Zbigniew Bartuś

Polscy chirurdzy jak piloci odrzutowców. Jak poprawić opiekę zdrowotną. Zapraszamy do dyskusji!

Dr Paweł Wisz (w środku) z dr Stefano Puliattim, szefem Kliniki Urologii w Szpitalu Uniwersyteckim we włoskiej Modenie (z prawej) i dr Rubenem de Groote Fot. Fot. Zbigniew Bartuś Dr Paweł Wisz (w środku) z dr Stefano Puliattim, szefem Kliniki Urologii w Szpitalu Uniwersyteckim we włoskiej Modenie (z prawej) i dr Rubenem de Groote ze Szpitala w OLV w belgijskim Aalst (z lewej)
Zbigniew Bartuś

Efekt pierwszego w świecie badania umiejętności chirurgów, którzy przeszli zawodowy trening na „operacyjnych symulatorach lotów” i tych, którzy go nie przeszli, jest zdumiewający: młodzi lekarze po odpowiednim szkoleniu poza salą operacyjną okazali się zdecydowanie lepsi od kolegów, którzy spędzili nad ciałami pacjentów setki lub tysiące godzin, ale bez „lotniczego” treningu. Ów trening zmniejszył liczbę błędów popełnianych przez lekarzy o… 60 procent!

- W Polsce od około stu lat obowiązuje system szkolenia chirurgów oparty na metodzie doktora Williama Halsteda: „See One, Do One, Teach One” (metoda zobacz-zrób-pokaż). Czyli adept tego trudnego zawodu uczy się od swego mentora, a potem jako mentor przekazuje te umiejętności swym następcom. Problem w tym, że ów mentor może popełniać błędy i nie ma znaczenia to, że stoi za nim doświadczenie np. pięciuset przeprowadzonych operacji, bo on za każdym razem, podczas tych pięciuset zabiegów, może popełniać dokładnie ten sam błąd. I nikt tego nie wychwyci, ani nie poprawi, bo to przecież mentor…

- zwraca uwagę dr Paweł Wisz, który wprowadza nowoczesne modele szkolenia lekarzy w Europie i marzy, by stały się one standardem w Polsce. Głównie po to wrócił do kraju przed dwoma laty.

W środowisku lekarskim można usłyszeć, że błędy popełniają nawet najwięksi, ale prawdopodobieństwo powielania i utrwalania pomyłek rośnie w mniejszych ośrodkach, gdzie zespół chirurgów jest wąski i często tkwi w danym miejscu w zasadzie od ukończenia studiów. Skutki tego – co oczywiste – ponoszą pacjenci, bo przecież błędy te popełniane są nie w zaciszu gabinetów, lecz na sali operacyjnej.

Dr Paweł Wisz (w środku) z dr Stefano Puliattim, szefem Kliniki Urologii w Szpitalu Uniwersyteckim we włoskiej Modenie (z prawej) i dr Rubenem de Groote
Fot. Neo Hospital System robotyczny zapewnia m.in. trójwymiarowe obrazowanie z wielokrotnym powiększeniem. Robot „widzi” wszystkie zakamarki organizmu (np. nerwy) niedostępne lub ledwo dostępne dla ludzkiego oka. Kolejnym atutem są ultraprecyzyjne, zminiaturyzowane instrumenty, z dużo większym niż ludzka dłoń zakresem ruchomości.

Tymczasem rozwój technologii medycznych zaszedł już tak daleko, że możemy kształcić lekarzy zgodnie z zupełnie nowym modelem, z wykorzystaniem systemów symulacji. Co więcej, przenosząc znaczną część szkolenia chirurgów z sal operacyjnych do certyfikowanych centrów i laboratoriów bazujących na mozolnie wypracowanych standardach postepowania, podlegających ocenie międzynarodowego grona ekspertów, jesteśmy w stanie łatwo i szybko wyeliminować niemal wszystkie błędy.

To niesie realne korzyści dla pacjentów, ale też szpitali i całego systemu opieki medycznej. Taki, oparty na wartościach, model organizacji służby zdrowia (ang. Value-Based Healthcare - VBHC) odnosi sukcesy w takich krajach jak Holandia, Niemcy czy Szwecja – i może być wielką szansą dla Polski. Wymaga jednak narzędzi, które pozwalają precyzyjnie zmierzyć efektywność. I takie narzędzia zostały już opracowane dla chirurgii robotycznej. Dr Wisz, jako jedyny Polak, aktywnie uczestniczył w ich tworzeniu i zatwierdzaniu w ramach międzynarodowego zespołu ekspertów.

Dzisiaj mamy w Polsce problemy z jakością i efektywnością zabiegów (ale jest to wciąż w środowisku temat tabu), a jednocześnie lekarzy specjalności chirurgicznych zaczęło nam katastrofalnie brakować. Z danych Centrum Systemów Informacyjnych w Ochronie Zdrowia wynika, że tylko w latach 2017 - 2019 ubyło w Polsce aż tysiąc chirurgów, czyli 18,5 procent ogółu! Wstępne szacunki mówią, że w pandemii na emeryturę przeszło kolejnych 10, a może i 15 procent lekarzy. Zarazem pandemia nie tylko zasadniczo zmniejszyła liczbę wykonywanych operacji, ale też odbiła się negatywnie na kształceniu kadr. Szkolenie w obszarze chirurgii w pewnym momencie niemal zmarło, przez co luka kadrowa rozrosła się do niespotykanych z dawna rozmiarów. W efekcie na wiele pilnych zabiegów czeka się latami, a coraz więcej z nich wykonujemy prywatnie, za grube pieniądze.

Rewolucja w szkoleniu chirurgów, zapoczątkowana przez prof. Alexandra Mottriego, założyciela (w 2010 r.) belgijskiej ORSI Academy, mentora dr Wisza, może pomóc Polsce to zmienić. – Musimy tylko chcieć ją przeprowadzić, a jednocześnie zadbać o to, by zrobić to mądrze, nie popełniając błędów, które już popełnili inni – przekonuje polski chirurg.

Robot najlepszym (po chirurgu) przyjacielem chorego

Kim właściwie jest dr Paweł Wisz? To jeden z najbardziej doświadczonych i cenionych europejskich chirurgów wykonujących zabiegi urologiczne w asyście robota chirurgicznego da Vinci (wykonał około tysiąca zabiegów z wykorzystaniem tego urządzenia) i jeden z siedmiu zaledwie urologów na świecie, którzy odbyli pełne, certyfikowane szkolenie u boku liderów tej dziedziny – profesorów Alexandre Mottriego i Vipula Patela; ten drugi ma koncie… 14 tysięcy urologicznych operacji robotycznych. To taki Lewandowski urologii robotycznej…

Doktor Wisz jest jedynym polskim międzynarodowym trenerem w chirurgii robotycznej w ośrodku ORSI Academy, największym na świecie centrum szkoleniowym w tej dziedzinie. Jako pierwszy Polak pełni prestiżową funkcję Członka Zarządu Europejskiego Robotycznego Towarzystwa Urologicznego (ERUS), w którym odpowiada za programy szkolenia i kształcenie kadry medycznej. Do Polski wrócił w 2019 r., namówiony przez Joannę Szyman, twórczynię NEO Hospital i krakowskiego Szpitala na Klinach. Został szefem Centrum Chirurgii Robotycznej i dodatkowo rozwija chirurgię robotyczną na Podkarpaciu, w Szpitalu Wojewódzkim nr 1 w Rzeszowie.

Roboty rewolucjonizują światową chirurgię od ponad 20 lat, ale polską ledwie od paru. Co zmieniły? Sercem najpopularniejszego na Ziemi systemu robotyki chirurgicznej jest słynny da Vinci. – Precyzyjne zabiegi wykonywane z pomocą robota przez chirurgów, urologów, ginekologów wznoszą bezpieczeństwo pacjentów na zupełnie nowy poziom. Operacje są zdecydowane mniej inwazyjne, rany goją się szybciej, mniejszy jest ból poopercyjny, mniejsza utrata krwi, a przede wszystkim mniejsze ryzyko infekcji, powikłań, co radykalnie przyspiesza rekonwalescencję pacjenta i jego powrót do pełnej aktywności – opisuje Joanna Szyman.

Dr Paweł Wisz (w środku) z dr Stefano Puliattim, szefem Kliniki Urologii w Szpitalu Uniwersyteckim we włoskiej Modenie (z prawej) i dr Rubenem de Groote
Pawel Relikowski / Polska Press Aby dostęp do tego standardu opieki stał się w Polsce powszechny niezbędne jest jednak właściwe wyszkolenie chirurgów. Sam robot wraz z oprzyrządowaniem to dopiero początek.

System robotyczny zapewnia m.in. trójwymiarowe obrazowanie z wielokrotnym powiększeniem. Robot „widzi” wszystkie zakamarki organizmu (np. nerwy) niedostępne lub ledwo dostępne dla ludzkiego oka. Kolejnym atutem są ultraprecyzyjne, zminiaturyzowane instrumenty, z dużo większym niż ludzka dłoń zakresem ruchomości. Krakowski szpital wykorzystuje także technologię CarnaLife Holo, czyli innowacyjny system przetwarzania i holograficznej wizualizacji danych medycznych. Umożliwia on przedstawienie w jednym miejscu trójwymiarowych (lub klasycznych) danych obrazowych pochodzących z wielu źródeł: tomografii komputerowej, rezonansu, USG... Dzięki ich przetwarzaniu przez algorytmy sztucznej inteligencji system potrafi efektywnie wspierać planowanie zabiegów.

Na całym świecie działa już ponad 6 tys. urządzeń da Vinci, przy pomocy których wykonano ponad 8,5 mln operacji. Absolutnym liderem rynku są Stany Zjednoczone: jeden robot chirurgiczny przypada tam na 89 tys. mieszkańców, gdy w Europie jest to 658 tys. osób. W Polsce jeszcze pięć lat temu jeden robot przypadał na… 38 mln ludzi. W zeszłym roku było to ponad 3,5 mln, teraz 2,5 mln, a to dlatego, że kolejne placówki zamawiają i uruchamiają takie urządzenia. Prognozy Upper Finance Group mówią o 27 robotach w Polsce w roku 2022 i 50 w 2025. Ta zbawienna dla rokowań pacjentów zmiana dokonywałaby się znacznie szybciej, gdyby nie dwa poważne szkopuły.

- „Certyfikat” od producenta wcale nie oznacza osiągnięcia przez operatora odpowiedniego poziomu
umiejętności medycznych. Na szkoleniach oferowanych przez producentów można się jedynie dowiedzieć, jak bezpiecznie korzystać z systemów. Te treningi w ogóle nie obejmują natomiast niezbędnych szkoleń medycznych. „Certyfikat” producenta nie mówi też kompletnie nic o doświadczeniu wymaganym do praktykowania chirurgii

– wyjaśnia Joanna Szyman.

Dr Paweł Wisz (w środku) z dr Stefano Puliattim, szefem Kliniki Urologii w Szpitalu Uniwersyteckim we włoskiej Modenie (z prawej) i dr Rubenem de Groote
Andrzej Szkocki/Polska Press Prognozy Upper Finance Group mówią o 27 robotach w Polsce w roku 2022 i 50 w 2025. Ta zbawienna dla rokowań pacjentów zmiana dokonywałaby się znacznie szybciej, gdyby nie dwa poważne szkopuły.

To jest trochę tak, jak z zakupem piły tarczowej do warsztatu: nabywca dowie się od sprzedawcy w sklepie, jak ją obsługiwać, ale przecież nie stanie się dzięki temu wytrawnym stolarzem potrafiącym stworzyć wyrafinowane meble. Dr Wisz podkreśla, że – choć robot radykalnie ułatwia pracę specjalisty – to absolutnie kluczowe dla efektów tej pracy i jej bezpieczeństwa pozostają rzeczywiste umiejętności operującego chirurga, które można dość łatwo zweryfikować (o czym dalej). To od nich ostatecznie zależy efekt zabiegu. Trzeba przy tym dodać, że dobrym chirurgiem robotycznym nie zostaje też z automatu lekarz specjalista mający na koncie setki operacji wykonanych z użyciem laparoskopu.

- Niestety, powszechne, a zarazem błędne i bez oparcia w dowodach jest przekonanie, że chirurgia robotyczna i chirurgia laparoskopowa to niemal to samo, a odróżniają je jedynie stosowane urządzenia. To przekonanie może być źródłem wielu niepotrzebnych problemów – mówi Joanna Szyman. I wyjaśnia, że nawyki wyniesione z operacji laparoskopowych często utrudniają opanowanie poprawnych czynności podczas zabiegów z pomocą robota.

- Oczywiście chirurg bez zaawansowanego treningu wykona operację, ale nie wykorzysta wszystkich możliwości narzędzia, jakim jest robot. Jak pokazują badania, efekt będzie słabszy. A to się przecież wprost przekłada na rokowania pacjenta, szanse i czas jego powrotu do zdrowia, jakość jego dalszego życia. Oraz na koszty. Dobrze wykonany zabieg sprawia, że one są wyraźnie niższe zarówno dla szpitala, jak i całego systemu opieki zdrowotnej – bo pacjent szybciej wróci do zdrowia, może pracować, płacić podatki, składki… - wyjaśnia Joanna Szyman.

Zwraca uwagę, że robotyka chirurgiczna dlatego robi tak zawrotną karierę na całym świecie, że mimo wysokich nakładów początkowych (zakup urządzenia, szkolenie lekarzy) okazuje się ostatecznie nie tylko o niebo lepsza dla pacjentów, ale i zdecydowanie tańsza od tradycyjnej. Aby dostęp do tego standardu opieki stał się w Polsce powszechny niezbędne jest jednak właściwe wyszkolenie chirurgów. Sam robot wraz z oprzyrządowaniem to dopiero początek.

Ćwiczenia na symulatorze, a nie na ciele pacjenta

Dwa lata temu w prestiżowym piśmie urologicznym – „World Journal of Urology” - ukazał się tekst autorstwa Pawła Wisza i Justina Williama Collinsa zatytułowany „Training in robotic surgery, replicating the airline industry. How far have we come?”, czyli „Szkolenie z zakresu chirurgii robotycznej, w ślad za branżą lotniczą. Jak daleko zaszliśmy?”. Autorzy wskazują na „znaczne podobieństwa między nowoczesnymi programami szkolenia chirurgów robotycznych a szkoleniem pilotów”. I lotnicy, i chirurdzy przed przejściem do zaawansowanego szkolenia, czyli w przypadku pilotów – prowadzenia odrzutowców, a w przypadku lekarzy – operowania ludzi, muszą bowiem z sukcesem zaliczyć szkolenia podstawowe.

Dr Wisz zwraca uwagę, że zarówno piloci odrzutowców, jak i chirurdzy robotyczni pracują z kosztowną i złożoną technologią wymagającą wysokiego poziomu umiejętności, w środowiskach pracy o wysokim poziomie stresu fizjologicznego i psychicznego. Metody szkolenia lotniczego obejmują nauczanie w sali wykładowej (klasie), e-learning i szkolenie praktyczne, zarówno w samolocie, jak i symulatorach lotu. Zarówno szkolenie chirurgów, jak i pilotów obejmuje instrukcje techniczne i proceduralne, a także szkolenie w zakresie umiejętności nietechnicznych, takich jak zarządzanie kryzysowe, podejmowanie decyzji, przywództwo i komunikacja.

„W procesie szkolenia lotników istnieje jednak więcej regulacji formalno-prawnych niż w dotychczasowym szkoleniu chirurgów, a międzynarodowe standardy dotyczące programów szkoleń lotniczych, urządzeń symulacyjnych oraz instruktorów i trenerów są prawnie wiążące. Ciągłe uczenie się i intensywne realne testowanie kwalifikacji obowiązuje pilotów i instruktorów pilotażu przez całą ich karierę zawodową” – czytamy w artykule, który wywołał ożywioną dyskusję w środowisku naukowym, zwłaszcza lekarzy praktyków. Autorzy postulują bowiem, by podobne uniwersalne standardy i regulacje pojawiły się w chirurgii robotycznej. A to oznaczałoby wręcz rewolucję w kształceniu lekarzy tej specjalności. Zwracają uwagę, że stawką jest nie tylko wydajność i skuteczność, ale i bezpieczeństwo wykonywanych zabiegów.

Dr Paweł Wisz (w środku) z dr Stefano Puliattim, szefem Kliniki Urologii w Szpitalu Uniwersyteckim we włoskiej Modenie (z prawej) i dr Rubenem de Groote
Fot. Zbigniew Bartuś Dr Paweł Wisz (w środku) z dr Stefano Puliattim, szefem Kliniki Urologii w Szpitalu Uniwersyteckim we włoskiej Modenie (z prawej) i dr Rubenem de Groote ze Szpitala w OLV w belgijskim Aalst (z lewej)

24 września po raz pierwszy w Polsce dr Paweł Wisz wraz z dr Stefano Puliattim, szefem Kliniki Urologii w Szpitalu Uniwersyteckim we włoskiej Modenie i dr Rubenem de Groote ze Szpitala w OLV w belgijskim Aalst, wykonał pięć zabiegów radykalnej prostatektomii (wycięcia prostaty w związku z chorobą nowotworową) i jeden zabieg częściowej nefrektomii (wykonywanej u pacjentów z guzem miedniczki nerkowej i/lub moczowodu). Asystowały im dwa roboty da Vinci. Zabiegi trwały między 90 a 120 minut, co jest znakomitym wynikiem uzyskiwanym w najlepszych ośrodkach na świecie. Wszyscy lekarze są związani z centrum szkoleniowym ORSI Academy, któremu w ciągu ostatnich lat udało się – krok po kroku – wypracować optymalne modele kształcenia lekarzy. Skąd wiadomo, że efektywne? Bo ową efektywność oraz jakość zabiegów da się zmierzyć – i wykazać czarno na białym.

Model ORSI zakłada odejście od tradycyjnego modelu nauczania.

- Tak, jak w przypadku pilotów odrzutowców, szkolenie nie zaczyna się od pilotowania wielkich maszyn, tak operowanie pacjentów nie może być podstawą strategii szkolenia chirurgów. Pozyskiwanie wiedzy na temat procedur i umiejętności technicznych, aż do uzyskania odpowiedniego poziomu umiejętności, winno się tutaj odbywać poza salą operacyjną

– podkreśla dr Wisz. Wyjaśnia, że w fazie, w której adepci ćwiczą na symulatorach kolejne etapy operacji (niczym piloci na symulatorach lotu), nie chodzi jedynie o liczbę wykonanych zabiegów – ale przede wszystkim o wyuczenie właściwego, celowanego, bezbłędnego wykonywania powtarzalnych, określonych standardami, czynności.

- Adepci chirurgii opanowują technikę i doskonalą swe umiejętności w warunkach laboratoryjnych, symulacyjnych, w dedykowanych centrach szkoleniowych. Ich postępy są cały czas oceniane i mierzone, przy czym efektywność każdego chirurga porównuje się do poziomu wzorcowego, ustalonego przez grono czołowych ekspertów w toku wieloletnich badań i analiz – mówi dr Paweł Wisz.

Dr Paweł Wisz (w środku) z dr Stefano Puliattim, szefem Kliniki Urologii w Szpitalu Uniwersyteckim we włoskiej Modenie (z prawej) i dr Rubenem de Groote
Pawel Relikowski / Polska Press Robotyka chirurgiczna dlatego robi tak zawrotną karierę na całym świecie, że mimo wysokich nakładów początkowych (zakup urządzenia, szkolenie lekarzy) okazuje się ostatecznie nie tylko o niebo lepsza dla pacjentów, ale i zdecydowanie tańsza od tradycyjnej. Aby dostęp do tego standardu opieki stał się w Polsce powszechny niezbędne jest jednak właściwe wyszkolenie chirurgów. Sam robot wraz z oprzyrządowaniem to dopiero początek.

Przykładem są tutaj procedury operacji radykalnej prostatektomii wykonywanej w asyście robota (RAPR). Pracowało nad nimi początkowo czterech chirurgów urologów z ponad dziesięcioletnim doświadczeniem w wykonywaniu takich zabiegów oraz behawiorysta. Ich ustalenia zweryfikował panel 19 wytrawnych ekspertów z dziesięciu krajów. Wypracowaną przez nich koncepcję programu szkoleniowego - „PBP” (czyli progresji opartej na biegłości) – wraz z wzorcowymi parametrami, jakie powinien osiągnąć chirurg, z uwzględnieniem wszystkich korzyści dla pacjenta, oceniali wnikliwie kolejni eksperci. W wyniku ich tzw. konsensusu Delphi doszło do określenia 12 faz zabiegu (złożonych z 81 kroków) oraz zidentyfikowania 87 błędów i błędów krytycznych charakterystycznych dla takich operacji.


- Taka standaryzacja pozwala szkolić chirurgów robotycznych pod kątem pożądanych umiejętności, a zarazem uniknąć owych błędów. Równocześnie daje wiedzę o postępach w biegłości konkretnej osoby. Jeśli ona osiąga na pewnym etapie szkolenia 90 proc., a ktoś inny 50 proc., to jest to dla nas wskazówka, kto tu posiada predyspozycje do zawodu. Żadnego błędu nie ta się ukryć. Jeśli adept nie osiągnie wymaganych standardem umiejętności, nie przejdzie do dalszego etapu, a więc nie ukończy szkoleń

- mówi dr Wisz, jedyny polski ekspert, jaki wziął udział w ustalaniu konsensusu Delphi.

Eksperci sprawdzili również, jak duży jest wpływ owych standaryzowanych szkoleń lekarzy na efekty wykonywanych przez nich zabiegów. W specjalnym badaniu wzięło udział 12 doświadczonych chirurgów robotycznych (mediana wieku 59 lat), z których każdy wykonał ponad 500 operacji oraz 12 nowicjuszy (mediana wieku 36 lat), z mniej niż dziesięcioma operacjami na koncie. Każda z tych dwóch grup została podzielona na kolejne dwie: tych, którzy przeszli przez szkolenie PBP, oraz tych, którzy go nie odbyli.

Wyniki mówią same za siebie: w kluczowych pod kątem trudności fazach zabiegu nowicjusze radzili sobie lepiej od doświadczonych operatorów, którzy nie przeszli szkolenia PBP. Z drugiej strony, w każdej fazie operacji doświadczeni operatorzy, którzy przeszli to szkolenie, radzili sobie najlepiej ze wszystkich – opisuje chirurg. Co najbardziej uderzające, w porównaniu do szkolenia tradycyjnego, uczestnicy szkolenia PBP popełnili o 60 procent mniej błędów (!), wykonując zabieg średnio o 15 proc. szybciej.

Dr Paweł Wisz jest przekonany, że efekty przełomowych prac, w których jako jedyny Polak wziął udział, powinny doprowadzić do zmiany modelu kształcenia chirurgów. Taka zmiana ma przecież same plusy: zwiększając bezpieczeństwo pacjentów i ich szanse na ich dalsze, komfortowe życie, pozwala obniżyć koszty poszczególnych szpitali i całego systemu opieki zdrowotnej.

Warto przy tym zauważyć, iż kształcony w ramach PBP chirurg nie musi mieć wcale 50 lat i tysięcy operacji na koncie, by osiągnąć poziom mistrzowski. Dr Wisz nie skończył jeszcze 40 lat, a jego koledzy, z którymi wykonał rzeczone sześć zabiegów, są ledwie po trzydziestce – a już należą do światowych autorytetów w swej dziedzinie. To pokazuje, jakie możliwości daje wykorzystanie w medycynie robotyki, sztucznej inteligencji i odpowiedniego szkolenia.

Co najważniejsze z punktu widzenia pacjentów oraz państwa zobowiązanego zapewnić im pomoc, dzięki nowemu, „lotniczemu” modelowi kształcenia możemy też w miarę szybko rozwiązać palący dziś problem deficytu chirurgów. Dlatego Polska Federacja Szpitali, zrzeszająca ponad 280 placówek, powołała właśnie Koalicję na rzecz rozwoju robotyki medycznej, która będzie zabiegać o rozwój w tym kierunku.

Dr Paweł Wisz (w środku) z dr Stefano Puliattim, szefem Kliniki Urologii w Szpitalu Uniwersyteckim we włoskiej Modenie (z prawej) i dr Rubenem de Groote
Fot. Neo Hospital Roboty rewolucjonizują światową chirurgię od ponad 20 lat, ale polską ledwie od paru. Co zmieniły? Sercem najpopularniejszego na Ziemi systemu robotyki chirurgicznej jest słynny da Vinci.
Zbigniew Bartuś

Dodaj pierwszy komentarz

Komentowanie artykułu dostępne jest tylko dla zalogowanych użytkowników, którzy mają do niego dostęp.
Zaloguj się

plus.polskatimes.pl

Polska Press Sp. z o.o. informuje, że wszystkie treści ukazujące się w serwisie podlegają ochronie. Dowiedz się więcej.

Jesteś zainteresowany kupnem treści? Dowiedz się więcej.

© 2000 - 2021 Polska Press Sp. z o.o.